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厨师用工合同(精选9篇)

小编:huangbin日期:2024-12-01 07:10:55浏览:9分类:合同范本

厨师用工合同(精选9篇)

厨师用工合同 篇1

  甲方:_________________

  乙方:_________________

  甲方因工作需要,经考核,录用乙方为________________酒店的特聘人员。遵照国家有关劳动法规和政策,经双方协商达成如下协议:

  第一条甲方录用乙方从事________________酒店的服务工作。劳动合同期限为________年(________月),从________年________月________日至________年________月________日止。其中试用期为_____个月,至________年________月________日止。

  第二条基本权利和义务:

  甲方:

  1、根据工作需要和本单位的规章制度及本合同各项条款规定,对乙方进行管理;

  2、保护乙方的合法权益,应按有关规定,付给乙方工资;

  3、做好乙方上岗前的安全教育并提供符合安全、卫生要求的劳动作业;

  4、依据国家有关规定对乙方实施奖励和处分;

  5、工资每月发放一次,定于10号发放。

  6、特聘厨师工资为_____元。

  7、乙方按酒店有关特聘厨师休假、报销规定执行。

  乙方:

  1、严格按照酒店《员工手册》规定执行,并享有本单位合同工权利、义务及各项待遇;

  2、遵守国家政策、法律,以及甲方依法制定的规章制度和纪律;

  3、严格遵守操作规程,保证安全工作;

  4、完成甲方分配的工作任务和经济指标。

  第三条:合同生效后,甲乙双方无正当理由不得提前解除合同。任何一方解除合同,须提前一个月通知对方,方能解除合同,并办理有关手续。

  第四条:一方违反本合同,造成对方经济损失,由违约方按责任大小负责赔偿所造成的损失。

  第五条:必须承诺保守酒店机密。

  第六条:本合同未明事宜,可由甲乙双方履行过程中协议补充条款或变更。

  第七条:履行合同的过程中若产生纠纷,由甲乙双方协商解决。

  甲方(签字):_________________

  ________年________月________日

  乙方(签字):_________________

  ________年________月________日

厨师用工合同 篇2

  甲方:________________________

  乙方:________________________

  经甲、乙双方协商同意,自愿签订本合同。

  一、合同期限:

  合同期限为?年,?年?月?日起至?年?月?日止,约定的期满,本合同自然终止,如双方同意,可以续签。

  二、工作待遇:

  1、甲方支付乙方工资?元,甲方不再支付其它任何费用。

  2、甲方为乙方实行包吃住的优惠条件。

  3、乙方在甲方工作期间交纳保证金500.00元,现因乙方经济困难,无法一次_____纳保证金,经甲乙双方商量,在其每月工资中扣除50.00元/月,至到扣满500.00元为止。如中途乙方提出要离职,经甲方检查没有对甲方用品的损坏,按甲方要求办理离职手续完后,保证金全部退还。如有损坏,则在保证金中扣出损坏用品的费用。

  三、乙方工作责任及要求:

  1、乙方必须服从甲方管理安排,严格遵守甲方的各项规章制度,违者按公司制度处罚。

  2、甲方派人同乙方一起去购买菜,由乙方提出采购计划并监督甲方人员,同时承担责任。

  3、公司内部一律使用饭票购饭制度,严禁收现金。否则属_____行为,按金额10倍处罚。

  4、未经许可乙方不能让无关人员进入厨房、食堂,不允许跟职工闲谈与工作无关事宜。

  5、乙方保证食品清洁、卫生、新鲜、无腐烂。如果属乙方责任导致食物中毒,一切后果由乙方承担全部责任。

  6、乙方必须保证一日三餐准时开饭。

  7、乙方必须严格按操作规程使用厨具及其用具,否则发生一切安全事故由乙方负责。如果厨具有故障,要及时与食堂管理人员汇报、处理。乙方必须爱护甲方所有厨具,若因乙方操作不当而损坏厨具则根据情节承担50%~100%。

  8、乙方不能有偷窃行为,否则一律送派出所处理。

  四、乙方有一列情况甲方可解除合同:

  1、试用期内证明不符合录用条件的。

  2、违反劳动纪律规章制度,职业道德情节较为严重的。

  3、不遵守甲方管理制度不服从工作安排,经教育不改的。

  4、食堂浪费大、对本职工作不负责、做得较差者。

  5、占小便宜、有偷窃行为。

  五、乙方单方解除合同时,必须15天以前以书面形式提出申请,并且必须取得甲方同意,并且无论发生任何情况乙方必须执行工作交接责任,如违反则不退还保证金。

  六、合同一式两份,甲、乙双方各执一份,签字生效。

  甲方:?乙方:

  代表:?(右手大拇指印):

  地址:地址:

  日期:?______年______月______日日期:______年______月______日

厨师用工合同 篇3

  招聘方:__________________________(企业,事业,机关,团体等单位的行政)简称甲方

  受聘方:______________(协议制职工)简称乙方。

  根据《中华人民共和国劳动法》和有关劳动政策法规,甲乙双方在平等自愿、协商一致的基础上签订本协议。

  第一条、协议期限

  协议生效期限为___个月,从____年____月____日起至____年____月____日止。

  第二、工作内容

  1、甲方以招聘形式选择乙方,乙方自愿形式到甲方工作。

  2、乙方负责餐厅、厨房安全、防火、卫生工作,不得有外人随意出入厨房重地,否则一经发现甲方有权对乙方进行经济处罚。

  3、乙方负责厨房食品的安全卫生,不得发生食品中毒等事件,如发生食品中毒等事件由乙方负责。卫生防疫部门来检查,如果达不到卫生防疫部门要求,乙方及按要求改正,并对所造成的一切损失承担责任。(硬件设施除外)

  4、乙方在工作期间应尽职尽责,在菜品,食品花样上不断推陈出新,满足不同顾客的要求。

  5、乙方努力提高自身素质,在工作中爱护设备、节约能源,避免浪费。做到科学组织、工艺合理,做出物美价廉,搭配合理,营养丰富,色、香、味俱全的高品质菜品。

  第三、劳动纪律

  1、甲方应根据《劳动法》和有关规定,制定本酒店各项具体规章制度。

  2、乙方应遵守国家法律、法规和甲方依法制定的各项规章制度;严格遵守劳动安全卫生,操作规程和工作规范;爱护甲方财产,遵守职业道德;服从甲方的管理和教育。

  3、乙方违反劳动纪律,甲方可依据国家法律、法规和本酒店相关规章制度,给予纪律处分、经济处分,直至解除劳动协议。

  第四、劳动报酬

  1、乙方月工资为: 元/月

  2、乙方每月工资由甲方于次月_____日发放。若工资发放日适逢周日或假日,甲方可提前或推后一日或数日发放。若甲方推后半个月未发放工资,视为违约。

  3、乙方在甲方工作期间,甲方除支付乙方工资外,负责乙方职工餐的提供,及_____________________,除此不支付其它任何费用。

  4、乙方在工作期间_________福利待遇,乙方如在工作期间请假,甲方不支付请假期间工资。

  第五、劳动纪律

  1、如乙方终止协议,必须提前半个月向甲方提出书面申请,经甲方同意后可办理终止手续。

  2、如果乙方违约,造成甲方损失,乙方加倍赔偿甲方损失。

  3、乙方要自觉维护和遵守国家法律、法规条例及甲方规定的各项规章制度。乙方触犯甲方规定的相关制度,甲方有权对其予以警告、处罚、直至辞退。

  4、甲方因业务萎缩时有权终止本协议,并提前一个月通知乙方,协议终止时,甲方得结清乙方的工资,且乙方不必补偿协议期内的培训费。

  第六、其它

  1、甲、乙双方就履行本协议所发生一切争执,同意以劳动局为第一审理机关。

  2、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,签字生效,具有同等法律效力。

  甲方: 乙方(姓名):

  签约代表人:(签字) 身份证号码:

  日期:

厨师用工合同 篇4

  招聘方:__________________________(企业,事业,机关,团体等单位的行政)简称甲方

  受聘方:______________(协议制职工)简称乙方。

  根据《中华人民共和国劳动法》和有关劳动政策法规,甲乙双方在平等自愿、协商一致的基础上签订本协议。

  第一条、协议期限

  协议生效期限为___个月,从____年____月____日起至____年____月____日止。

  第二、工作内容

  1、甲方以招聘形式选择乙方,乙方自愿形式到甲方工作。

  2、乙方负责餐厅、厨房安全、防火、卫生工作,不得有外人随意出入厨房重地,否则一经发现甲方有权对乙方进行经济处罚。

  3、乙方负责厨房食品的安全卫生,不得发生食品中毒等事件,如发生食品中毒等事件由乙方负责。卫生防疫部门来检查,如果达不到卫生防疫部门要求,乙方及按要求改正,并对所造成的一切损失承担责任。(硬件设施除外)

  4、乙方在工作期间应尽职尽责,在菜品,食品花样上不断推陈出新,满足不同顾客的要求。

  5、乙方努力提高自身素质,在工作中爱护设备、节约能源,避免浪费。做到科学组织、工艺合理,做出物美价廉,搭配合理,营养丰富,色、香、味俱全的高品质菜品。

  第三、劳动纪律

  1、甲方应根据《劳动法》和有关规定,制定本酒店各项具体规章制度。

  2、乙方应遵守国家法律、法规和甲方依法制定的各项规章制度;严格遵守劳动安全卫生,操作规程和工作规范;爱护甲方财产,遵守职业道德;服从甲方的管理和教育。

  3、乙方违反劳动纪律,甲方可依据国家法律、法规和本酒店相关规章制度,给予纪律处分、经济处分,直至解除劳动协议。

  第四、劳动报酬

  1、乙方月工资为: 元/月

  2、乙方每月工资由甲方于次月_____日发放。若工资发放日适逢周日或假日,甲方可提前或推后一日或数日发放。若甲方推后半个月未发放工资,视为违约。

  3、乙方在甲方工作期间,甲方除支付乙方工资外,负责乙方职工餐的提供,及_____________________,除此不支付其它任何费用。

  4、乙方在工作期间_________福利待遇,乙方如在工作期间请假,甲方不支付请假期间工资。

  第五、劳动纪律

  1、如乙方终止协议,必须提前半个月向甲方提出书面申请,经甲方同意后可办理终止手续。

  2、如果乙方违约,造成甲方损失,乙方加倍赔偿甲方损失。

  3、乙方要自觉维护和遵守国家法律、法规条例及甲方规定的各项规章制度。乙方触犯甲方规定的相关制度,甲方有权对其予以警告、处罚、直至辞退。

  4、甲方因业务萎缩时有权终止本协议,并提前一个月通知乙方,协议终止时,甲方得结清乙方的工资,且乙方不必补偿协议期内的培训费。

  第六、其它

  1、甲、乙双方就履行本协议所发生一切争执,同意以劳动局为第一审理机关。

  2、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,签字生效,具有同等法律效力。

  甲方: 乙方(姓名):

  签约代表人:(签字) 身份证号码:

厨师用工合同 篇5

  甲方:________________________

  乙方:________________________

  经双方友好协商,现就厨房承包事项达成协议如下:

  一、甲方权力与职责

  1、甲方把____________厨房承包给乙方管理、运作,并聘请乙方为该厨房厨师长,聘期为______年,即从______年______月______日起至______年______月______日止,其中试用期为三个月,即从______年______月______日起至______年______月______日止,期满如需继续聘用,必须另行签订协议。

  2、甲方应按经营需要确保厨房原材料的供应。

  3、甲方免费提供乙方工作餐、宿舍。

  4、乙方每月总工资为人民币______元,每月日~日发放上月出勤工资,日后根据营业情况需增减人员,再考虑增减工资总额。甲乙双方再试用期过后根据经营情况定出合理的营业指标,再经营指标完成的情况下,乙方享受现有的工资,超额予以奖励,未完成则适当的进行工资下浮。

  5、甲方给予乙方每月______天休班,在不影响正常营业情况下,由乙方合理安排,在工作繁忙时,乙方不准休假。

  6、甲方有权根据甲方管理制度对乙方进行日常管理,若乙方人员违反甲方管理制度甲方有权给予处罚。

  二、乙方权力与职责

  1、乙方须保证至少______人到甲方厨房工作(其中炒锅______人、砧板______人、凉菜______人、面点______人、打荷______人),乙方人员需技术过硬,保证出品质量,要求总厨,头锅、头砧要达到国家厨师一级水平,其它厨师也要达到国家二级厨师水平,乙方若对所带来人员调整时,需经甲方同意,并到甲方人力资源部办理入职手续,对不适合岗位要求的人员,甲方有权进行调整。

  2、乙方需做好厨房各项成本控制工作,并达到甲方要求,并保证达到的毛利率,如达不到或超过规定的毛利率将按所差数(所差毛利率比乘菜金营业总额)的10%扣除工资。

  3、乙方应组织每周召开一次菜品讨论会,并邀求甲方管理人员参加,在确保菜品质量的同时,不断推陈出新,推出酒店品牌菜、招牌菜,要做到新、奇、特、鲜(每周至少推出两道新菜品)

  4、乙方应结合节假日及酒店特殊情况,适时推出时令菜、节日菜,不定时举办如美食节等活动。

  5、因乙方厨房出品质量问题,而遭到客人投诉、退菜时,此损失由乙方承担。

  6、乙方应做好食品卫生工作,若因乙方管理问题造成客人食物中毒或受到防疫部门处罚,此损失由乙方承担;若因乙方管理问题引起甲方厨房火灾,此责任及损失由乙方承担;乙方必须严格遵守安全操作规程,保证安全生产,如果因违规操作而造成负伤,不但不报销任何费用,还将追究乙方责任。

  7、乙方人员需遵守甲方管理制度,如果乙方人员严重失职,营私舞弊,对酒店利益造成重大损害或严重违反劳动纪律给酒店造成损失时,甲方有权向乙方要求赔偿,并依法追究法律责任。

  8、乙方人员受聘甲方后,一律不准兼职。

  9、乙方需交纳制服及工作保证金人民币______元整,合同期满,乙方办理完毕离职手续后,此保证金随工资一同退还。

  10、若双方中止本协议时,乙方需在甲方找到厨师后方能离职,否则一切后果自负。

  甲方法人代表签章:______乙方签名:______

  签约日期:______年______月______日______年______月______日

厨师用工合同 篇6

  甲方:________________________

  乙方:________________________

  经双方友好协商,现就厨房承包事项达成协议如下:

  一、甲方权力与职责

  1、甲方把____________厨房承包给乙方管理、运作,并聘请乙方为该厨房厨师长,聘期为______年,即从______年______月______日起至______年______月______日止,其中试用期为三个月,即从______年______月______日起至______年______月______日止,期满如需继续聘用,必须另行签订协议。

  2、甲方应按经营需要确保厨房原材料的供应。

  3、甲方免费提供乙方工作餐、宿舍。

  4、乙方每月总工资为人民币______元,每月_____日至_____日发放上月出勤工资,日后根据营业情况需增减人员,再考虑增减工资总额。甲乙双方再试用期过后根据经营情况定出合理的营业指标,再经营指标完成的情况下,乙方享受现有的工资,超额予以奖励,未完成则适当的进行工资下浮。

  5、甲方给予乙方每月______天休班,在不影响正常营业情况下,由乙方合理安排,在工作繁忙时,乙方不准休假。

  6、甲方有权根据甲方管理制度对乙方进行日常管理,若乙方人员违反甲方管理制度甲方有权给予处罚。

  二、乙方权力与职责

  1、乙方须保证至少______人到甲方厨房工作(其中炒锅______人、砧板______人、凉菜______人、面点______人、打荷______人),乙方人员需技术过硬,保证出品质量,要求总厨,头锅、头砧要达到国家厨师一级水平,其它厨师也要达到国家二级厨师水平,乙方若对所带来人员调整时,需经甲方同意,并到甲方人力资源部办理入职手续,对不适合岗位要求的人员,甲方有权进行调整。

  2、乙方需做好厨房各项成本控制工作,并达到甲方要求,并保证达到的毛利率,如达不到或超过规定的毛利率将按所差数(所差毛利率比乘菜金营业总额)的10%扣除工资。

  3、乙方应组织每周召开一次菜品讨论会,并邀求甲方管理人员参加,在确保菜品质量的同时,不断推陈出新,推出酒店品牌菜、招牌菜,要做到新、奇、特、鲜(每周至少推出两道新菜品)

  4、乙方应结合节假日及酒店特殊情况,适时推出时令菜、节日菜,不定时举办如美食节等活动。

  5、因乙方厨房出品质量问题,而遭到客人投诉、退菜时,此损失由乙方承担。

  6、乙方应做好食品卫生工作,若因乙方管理问题造成客人食物中毒或受到防疫部门处罚,此损失由乙方承担。若因乙方管理问题引起甲方厨房火灾,此责任及损失由乙方承担。乙方必须严格遵守安全操作规程,保证安全生产,如果因违规操作而造成负伤,不但不报销任何费用,还将追究乙方责任。

  7、乙方人员需遵守甲方管理制度,如果乙方人员严重失职,营私舞弊,对酒店利益造成重大损害或严重违反劳动纪律给酒店造成损失时,甲方有权向乙方要求赔偿,并依法追究法律责任。

  8、乙方人员受聘甲方后,一律不准兼职。

  9、乙方需交纳制服及工作保证金人民币______元整,合同期满,乙方办理完毕离职手续后,此保证金随工资一同退还。

  10、若双方中止本协议时,乙方需在甲方找到厨师后方能离职,否则一切后果自负。

  甲方签名:______乙方签名:______

  :______年______月______日______年______月______日

厨师用工合同 篇7

  甲方(雇用方):

  乙方(受雇方):

  根据《中华人民共和国合同法》的规定,甲、乙双方在平等自愿、协商一致的基础上,订立本雇佣合同,共同遵守。

  一、乙方于每周一至周五负责烹制甲方工作期间的伙食,一日两餐(早餐和午餐)。

  二、本雇佣合同期限为一年,其中试用期为一个月。试用期内,甲方负责采购伙食原料,并独立核算伙食成本,试用期满后,由乙方负责采购伙食原料,但伙食收费标准必须遵照甲方核定的成本价标准。

  三、甲方每月按时足额支付乙方工资报酬¥700.00元(人民币大写:柒百元整),工资报酬含安全意外保险。

  四、甲方因临时接待或周末加班需要用餐,经提前通知乙方后,乙方应服从甲方的相关安排,甲方承担用餐的成本费。

  五、乙方必须严格按照国家食品安全卫生操作流程烹制,确保餐食的卫生、安全,若因违规操作不慎发生食物中毒或意外安全事故,责任由乙方承担。

  六、若甲方向乙方提供住宿,乙方应当保证住宿期间的财产安全,防火防盗,因疏忽大意发生不安全事故,责任由乙方承担。

  七、乙方应当注意上下班途中自身的人身安全,若发生意外事故,乙方自行承担责任,甲方概不负责。

  八、甲方提前十日以口头方式通知乙方,可以解除本雇佣合同;乙方提前十日以口头方式通知甲方,可以解除本雇佣合同。

  九、乙方应厉行节俭,杜绝铺张浪费,避免一切不必要的费用。

  十、本合同未尽事宜,由甲、乙双方协商解决。根据需要可以签署补充合同,补充合同与本合同具有同等法律效力。

  十一、本合同在履行过程中发生争议,由当事人双方协商解决,协商不成的,任何一方可以向人民法院提起诉讼。

  十二、本合同一式两份,甲、乙双方各执一份。自双方签字盖章之日起生效。

  甲方(盖章):__________________

  乙方:_________________________

  代表人(签字):________________

  身份证号码:____________________

  _________年________月_______日

  _________年________月_______日

厨师用工合同 篇8

  甲方:

  乙方(厨师、服务员):

  经甲、乙双方协商同意,自愿签订本合同。

  一、合同期限:

  合同期限为年,年月日起至年月日止,约定期满,本合同自然终止,如双方同意,可以续签。

  二、工作待遇:

  甲方支付厨师工资20xx元/月,服务员工资600元/月,甲方不再支付其它任何费用;

  三、乙方工作责任及要求:

  1、乙方必须认真做好本职工作,服从甲方管理安排,严格遵守甲方的各项规章制度;

  2、未经许可乙方不能让无关人员进入厨房、食堂。

  3、乙方必须严格按操作规程使用厨具及其它用具,否则发生一切安全事故由乙方负责。如果厨具有故障,要及时与食堂管理人员汇报、处理。乙方必须爱护甲方所有厨具,若因乙方操作不当而损坏厨具则根据情节承担原价50%~100%费用。

  4、乙方在甲方工作期间交纳一个月工资保证金。如中途乙方提出要离职,经甲方检查没有对甲方用品的损坏,按甲方要求办理离职手续完后,保证金全部退还;如有损坏,则在保证金中扣出损坏用品的费用。

  5、工作期间,乙方一切安全责任自己负责。

  6、工作时间:上午8时至晚上食堂工作结束,特殊情况另作处理。如未经允许擅自离岗,每次按旷工一天处理。

  四、乙方有下列情况甲方可解除合同:

  1、违反劳动纪律规章制度,职业道德情节较为严重的;

  2、不遵守甲方管理制度不服从工作安排,经教育不改的;

  3、食堂浪费大、对本职工作不负责、做得较差者。

  五、甲方或乙方单方解除合同时,必须15天以前告知或以书面形式提出申请,并且无论发生任何情况乙方必须执行工作交接责任,如违反则不退还保证金。

  六、本合同未尽事宜,由双方共同协商解决。

  七、本合同一式两份,甲、乙双方各执一份,从年月日起生效。

  甲方(盖章):__________________

  乙方:_________________________

  代表人(签字):________________

  身份证号码:____________________

  _________年________月_______日

  _________年________月_______日

厨师用工合同 篇9

  招聘方:__________________________(企业,事业,机关,团体等单位的行政)简称甲方

  受聘方:______________(协议制职工)简称乙方。

  根据《中华人民共和国劳动法》和有关劳动政策法规,甲乙双方在平等自愿、协商一致的基础上签订本协议。

  第一条:协议期限

  协议生效期限为___个月,从____年____月____日起至____年____月____日止。

  第二条:工作内容

  1、甲方以招聘形式选择乙方,乙方自愿形式到甲方工作。

  2、乙方负责餐厅、厨房安全、防火、卫生工作,不得有外人随意出入厨房重地,否则一经发现甲方有权对乙方进行经济处罚。

  3、乙方负责厨房食品的安全卫生,不得发生食品中毒等事件,如发生食品中毒等事件

  由乙方负责。卫生防疫部门来检查,如果达不到卫生防疫部门要求,乙方及按要求改正,并对所造成的一切损失承担责任。(硬件设施除外)

  4、乙方在工作期间应尽职尽责,在菜品,食品花样上不断推陈出新,满足不同顾客的要求。

  5、乙方努力提高自身素质,在工作中爱护设备、节约能源,避免浪费。做到科学组织、工艺合理,做出物美价廉,搭配合理,营养丰富,色、香、味俱全的高品质菜品。

  第三条:劳动纪律

  1、甲方应根据《劳动法》和有关规定,制定本酒店各项具体规章制度。

  2、乙方应遵守国家法律、法规和甲方依法制定的各项规章制度;严格遵守劳动安全卫生,操作规程和工作规范;爱护甲方财产,遵守职业道德;服从甲方的管理和教育。

  3、乙方违反劳动纪律,甲方可依据国家法律、法规和本酒店相关规章制度,给予纪律处分、经济处分,直至解除劳动协议。

  第四条:劳动报酬

  1、乙方月工资为:元/月

  2、乙方每月工资由甲方于次月_____日发放。若工资发放日适逢周日或假日,甲方可提前或推后一日或数日发放。若甲方推后半个月未发放工资,视为违约。

  3、乙方在甲方工作期间,甲方除支付乙方工资外,负责乙方职工餐的提供,及_____________________,除此不支付其它任何费用。

  4、乙方在工作期间_________福利待遇,乙方如在工作期间请假,甲方不支付请假期间工资。

  第五条:劳动纪律

  1、如乙方终止协议,必须提前半个月向甲方提出书面申请,经甲方同意后可办理终止手续。

  2、如果乙方违约,造成甲方损失,乙方加倍赔偿甲方损失。

  3、乙方要自觉维护和遵守国家法律、法规条例及甲方规定的各项规章制度。乙方触犯甲方规定的相关制度,甲方有权对其予以警告、处罚、直至辞退。

  4、甲方因业务萎缩时有权终止本协议,并提前一个月通知乙方,协议终止时,甲方得结清乙方的工资,且乙方不必补偿协议期内的培训费。

  第六条:其它

  1、甲、乙双方就履行本协议所发生一切争执,同意以劳动局为第一审理机关。

  2、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,签字生效,具有同等法律效力。

  甲方(盖章):__________________

  乙方:_________________________

  代表人(签字):________________

  身份证号码:____________________

  _________年________月_______日

  _________年________月_______日