转院证明书格式范文
小编:libinghua日期:2024-06-28 18:38:52浏览:86分类:公务范文
转院证明书格式范文(精选3篇)
转院证明书格式范文 篇1
转诊时间: 年 月 日
转出医院: 转入医院:病人姓名: ,性别:男、女,年龄: 岁 住址: 初步诊断: 简要病情:
医生签名: 转出医院盖章: 年 月 日
注:本转院证明一式两份,转出医院存挡一份,转入医院一份。
转院证明书格式范文三:
医院转诊转院证明书
编号:20xx01
姓名 : 性别: 年龄: 岁 地址 住院号:就诊于我院 科 ,由于 原因,需转诊外院。
疾病诊断 :1. 2. 3.
住院日期 : 年 月 日
转诊转院日期 : 年 月 日
医师签字:
转院证明书格式范文 篇2
转 院 证 明
我院 医院: 人员类别: 在职 退休 其他 住院号: 目前诊断:
转住贵院继续治疗。自 年 月 日入院至今已发生医疗费总额元(保留至角分),其中医保费 元(保留至角分),个人支付 元(保留至角分)。医院(等级: ) (院医保部门盖章)
年 月 日
转院证明书格式范文 篇3
______银行______支行:
我单位系________(机关、全民、集体、股份、三资、民营)性质的单位。________系我单位________(干部、固定、合同制、临时)职工,现任职务________(职称或岗位),最近三个月月均收入元,年收入约元。
我单位愿对以上内容的真实性承担相关责任。
单位(签章):________
________年________月________日
注:请在括号内选择一项打“√”
联系人:________
单位地址:________
单位电话:________
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